보험공단 의료비 환급 필독 - 23년 대폭 인상된 본인부담상한제

확 바뀐 의료보험공단의 본인부담상한제를 아시나요? 본인부담상한제 제도 개편으로 22년 대비  23년 올해는 최고 상한액이 급격하게 인상되어 사전급여의 경우 일반병원 입원 시 본인부담금 780만 원 초과되면 즉시 적용 된다고 합니다.

 

본인부담상한제의 취지와 의도

본인부담상한제는 과도하게 지출된 의료비로 인해 경제적 부담을 덜어주기 위해 개인이 일정한 한도 이상의 의료비를 부담하게 될 경우, 그 초과 부분을 국민건강보험공단이 대신 부담하는 제도입니다. 이렇게 함으로써 과도한 의료비로 인해 가계 부담이 늘어나는 것을 방지하고, 사회적 취약계층을 보호합니다.

소득구간별 본인부담 상한액

제도의 기준과 진행과정

이 제도는 개인이 부담하는 건강보험료의 한도를 정하고, 그 한도를 초과한 경우 국민건강보험공단이 차액을 지급합니다. 즉, 환자는 본인부담 상한액만큼만 의료비를 지불하고, 그 이상의 금액은 공단에서 지원하는 형태입니다.

 

그러나 본인부담상한제는 모든 의료비에 적용되는 것은 아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등에 대해서는 이 제도가 적용되지 않습니다. 이와 같이 일부 치료나 서비스는 본인부담 상한액에 포함되지 않으므로, 환자는 이러한 비용을 전액 부담하게 됩니다.

 

제도의 적용 방식 - 사전급여, 사후급여

본인부담상한제는 사전급여와 사후급여 두 가지 방식으로 적용됩니다. 사전급여는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 본인부담금 총액이 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액을 병·의원에서 직접 공단에 청구하는 방식입니다. 반면, 사후급여는 환자가 여러 병·의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해에 합산하여, 본인부담 상한액을 초과하는 경우 공단이 환자에게 돌려주는 방식입니다.

 

사전급여 : 동일요양기관에서 진료를 받아 연간본인부담금이 일정금액을 초과할 경우, 환자는 그 금액까지 만부담하며, 초과하는 금액은 요양기관이 공단에 청구합니다. 2023년 기준으로, 금액은 780만 원입니다.

사후급여 : 한 해 동안 여러 요양기관(약국포함)에서 진료를 받아 연간본인부담금이 일정금액을 초과하면, 그 초과하는 금액을 공단이 다음 해 8월 말경에 환자에게 돌려줍니다.

사후환급금 계산 예시 보기

예시 1: 2023년 1월 1일부터 12월 31일까지 여러 병원에서 본인부담금 770만 원을 부담한 가입자가 보험료 수준 하위 50%(위 표의 3구간)에 해당하면, 본인부담상한액 사후환급금은 770만 원(본인부담금) - 227만 원(본인부담상한액) = 543만 원입니다.

예시 2: 2023년 1월 1일부터 12월 31일까지 여러 병원에서 본인부담금 550만 원을 부담한 가입자가 보험료 수준 하위 10%에 해당하면, 본인부담상한액 사후환급금은 550만 원(본인부담금) - 87만 원(본인부담상한액) = 463만 원입니다.(요양병원 입원일수가 120일 이하인 경우에 해당)

신청방법

본인부담상한제사후환급금을 신청하려면, 공단에서 보내준 지급신청서에 진료를 받은 사람의 개인정보와 입금받을 계좌를 적어, 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등을 통해 국민건강보험공단지사에 제출하면 됩니다. 단, 치매 나의 식 불명등특별한 경우에는 가족이나 대리인이 은행계좌로 신청할 수 있지만, 그때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장등의 추가증빙서류가 필요합니다.

 

 

 

 

본인부담상한제는 의료비 부담을 공평하게 분담하고, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 완화하는 역할을 수행합니다. 

자세한 내용은 국민건강보험공단 고객센터 (1577-1000)에 문의하세요.